ФАРМАКОЛОГІЧНА ДІЯ Специфічний антагоніст рецепторів ангіотензину II. Вибірково блокує рецептори підтипу AT1, які є відповідальними за відомі ефекти ангіотензину II. Наслідком блокади AT1-рецепторів є підвищення плазмової концентрації ангіотензину II, який може стимулювати заблоковані AT2-рецептори. Диован не має скільки-небудь вираженої агонистической активності відносно AT1-рецепторів. Спорідненість Диована до рецепторів підтипу AT1 приблизно у 20 000 разів вище, ніж до рецепторів підтипу AT2.
Ймовірність виникнення кашлю при застосуванні препарату дуже низька, що пов'язано з відсутністю впливу на АПФ, який відповідає за деградацію брадикініну. Порівняння Диована з інгібітором АПФ показало, що частота випадків сухого кашлю була достовірно (р<0.05) нижче у хворих, які отримували Диован, ніж у хворих, які одержували інгібітор АПФ (2.6% проти 7.9% відповідно). У хворих, у яких раніше при лікуванні інгібітором АПФ, розвивався сухий кашель, при лікуванні Диованом це ускладнення було відзначено у 19.5% випадків, а при лікуванні тіазидним діуретиком - у 19.0% випадків, в той час як у групі хворих, які отримували лікування інгібітором АПФ, кашель спостерігався у 68.5% випадків (р<0.05). Валсартан не вступає у взаємодію і не блокує рецептори інших гормонів або іонні канали, що мають важливе значення для регуляції функцій серцево-судинної системи.
При лікуванні Диованом хворих з артеріальною гіпертензією відзначається зниження артеріального тиску, що не супроводжується зміною ЧСС.
Після призначення разової дози препарату у більшості хворих початок антигіпертензивної дії відмічається в межах 2 год, а максимальне зниження артеріального тиску досягається в межах 4-6 год Після прийому препарату, антигіпертензивний ефект зберігається більше 24 год. При повторних призначеннях препарату максимальне зниження АТ, незалежно від прийнятої дози, зазвичай досягається протягом 2-4 тижнів і утримується на досягнутому рівні в ході тривалої терапії. У разі комбінації препарату з гідрохлоротіазидом досягається достовірне додаткове зниження артеріального тиску.
Раптове припинення прийому Диована не супроводжується різким підвищенням АТ або іншими небажаними клінічними наслідками.
Механізм дії Диована при хронічній серцевій недостатності (ХСН) заснований на його здатності усувати негативні наслідки хронічної гіперактивації РААС і її головного ефектора - ангіотензину II, а саме - вазоконстрикцію; затримку рідини в організмі; проліферацію клітин, що веде до ремоделированию органів-мішеней (серце, нирки, судини); стимуляцію надлишкового синтезу гормонів, що діють синергічно з РААС (катехоламінів, альдостерону, вазопресину, ендотеліну). На тлі застосування валсартану при ХСН зменшується переднавантаження, знижується тиск заклинювання в легеневих капілярах (ДЗЛК) і діастолічний тиск в легеневій артерії, підвищується серцевий викид. Поряд з гемодинамічними ефектами валсартан, за рахунок опосередкованої блокади синтезу альдостерону, зменшує затримку натрію і води в організмі.
Встановлено, що препарат не чинив істотного впливу на концентрацію загального холестерину, сечової кислоти, а також при дослідженнях натщесерце - на концентрацію тригліцеридів і глюкози в сироватці крові.
Хронічна серцева недостатність (ХСН)
Гемодинаміка та нейрогормоны. У двох нетривалих дослідженнях у хворих на ХСН (II-IV функціональний клас за класифікацією NYHA) і тиском заклинювання в легеневих капілярах (ДЗЛК)≥15 мм рт.ст. вивчали гемодинаміку і рівень нейрогормонов в сироватці крові. У хворих, які постійно отримують інгібітори АПФ, валсартан, який призначається на тлі інгібітору АПФ у разової і повторних дозах, приводив до поліпшення показників гемодинаміки, в т. ч. до зниження ДЗЛК, діастолічного тиску в легеневій артерії і систолічного АТ (сат). Після 28 днів терапії спостерігалося зниження концентрації альдостерону і норадреналіну в крові. У хворих, які не отримували інгібітори АПФ протягом, щонайменше, 6 місяців, після 28 днів терапії валсартан достовірно знижував ДЗЛК, системний судинний опір, САД і серцевий викид.
Захворюваність і смертність. Було вивчено вплив валсартану порівняно з плацебо, на захворюваність і смертність у хворих хронічною серцевою недостатністю II (62%), III (36%) і IV (2%) функціонального класу за класифікацією NYHA з фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛЖ)<40% і внутрішнім діастолічним діаметром лівого шлуночка (ВДДЛЖ) >2.9 см/м2, що знаходяться на традиційній терапії, яка включала інгібітори АПФ (93%), діуретики (86%), дигоксин (67%) та бета-адреноблокатори (36%). Середня тривалість періоду спостереження склала майже 2 роки; середня добова доза Диована — 254 мг. Два первинних критерію ефективності включали смертність від усіх причин (час до смерті) і захворюваність, пов'язану з серцевою недостатністю (час до першої події), які оцінювались за такими показниками: смерть, раптова смерть з реанімацією, госпіталізація з приводу серцевої недостатності, в/в введення инотропных або судинорозширювальних препаратів протягом 4 або більше годин без госпіталізації. Показник смертності від усіх причин в групах валсартану і плацебо був порівнянним. Порівняно з групою плацебо, захворюваність у групі хворих, які отримували валсартан, достовірно знизилася на 13.2%. Основним параметром ефективності було зменшення на 27.5% часу до першої госпіталізації з приводу серцевої недостатності. Цей ефект був максимально виражений у хворих, які не отримували інгібітори АПФ або бета-адреноблокатори.
Толерантність до фізичного навантаження. У пацієнтів із серцевою недостатністю II-IV функціонального класу по класифікації NYHA з дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛЖ ≤ 40%) оцінювали вплив валсартану, призначеного додатково до традиційного лікування ХСН, на толерантність до фізичного навантаження, використовуючи Modified Naughton Protocol. У всіх терапевтичних групах відзначалося збільшення часу фізичного навантаження порівняно з вихідним. Порівняно з групою плацебо у хворих, які отримували валсартан, спостерігалося більше середнє збільшення від вихідного рівня часу фізичного навантаження, хоча ця відмінність не було значущим. Саме виражене поліпшення переносимості фізичного навантаження зазначалося в підгрупі хворих, які не отримували інгібітори АПФ: середня зміна часу фізичного навантаження в групах валсартану в 2 рази перевищувала таку в групі плацебо. Вплив валсартану на толерантність до фізичного навантаження порівняно з еналаприлом (за даними тесту шестихвилинної ходьби) вивчалося у пацієнтів з серцевою недостатністю II-IV функціонального класу по класифікації NYHA з дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛЖ ≤ 45%), які отримували попередню (як мінімум протягом 3 міс) терапію інгібіторами АПФ. Хворих переводили з лікування інгібітором АПФ або прийом препарату, або еналаприлу. Валсартан у дозах від 80 мг і 160 мг 1 раз/добу був, щонайменше, так само ефективний, як і еналаприл у дозах від 5 мг до 10 мг 2 рази/добу.
NYHA клас, симптоми, якість життя, фракція викиду. У хворих, які отримували валсартан, відзначалося достовірне (порівняно з групою плацебо) поліпшення функціонального класу ХСН за класифікацією NYHA, а також ознак і симптомів ХСН, у т. ч. таких як задишка, підвищена втомлюваність, периферичні набряки, хрипи. Порівняно з групою плацебо у хворих, яких лікували валсартаном, відзначалося достовірне збільшення фракції викиду і достовірне зниження ВДДЛЖ порівняно з вихідними показниками до лікування.
Застосування Диована призводить до зменшення кількості госпіталізацій з приводу ХСН, уповільнення прогресування серцевої недостатності, поліпшення функціонального класу NYHA, збільшення фракції викиду, а також зменшення вираженості ознак і симптомів серцевої недостатності та покращення якості життя в порівнянні з плацебо.
Застосування після гострого інфаркту міокарда
У дослідження VALIANT було включено 14703 пацієнта з гострим інфарктом міокарда, ускладнений лівошлуночковою недостатністю та/або систолічною дисфункцією лівого шлуночка.
Рандомізація проводилася через 0.5 -10 днів після гострого інфаркту міокарда у групи, в яких на додаток до традиційного лікування було розпочато лікування або валсартаном (4909 пацієнтів), або комбінацією валсартану і каптоприлу (4885 хворих), або каптоприлом (4909 хворих).
Показники смертності з будь-якої причини смертності від певних причин були подібними у всіх трьох лікувальних групах. Всього в групі валсартану померло 979 (19.9%) у групі комбінованої терапії - 941 (19.3%) і в групі каптоприлу - 958 (19.5%) хворих. Відношення ризику смерті від серцево-судинних причин і відношення ризику для складового показника, що включав в себе, поряд з випадками серцево-судинної смерті, серйозні нефатального серцево-судинні події (повторний інфаркт міокарда, госпіталізація в зв'язку з серцевою недостатністю, реанімація після зупинки кровообігу та інсульт) були схожими для групи валсартану і групи каптоприлу, а також для групи комбінованої терапії та групи каптоприлу.
У групі комбінованої терапії виявлена найбільша частота небажаних явищ, пов'язаних з прийомом препаратів. При монотерапії у групі валсартану частіше відзначалися артеріальна гіпотензія і порушення функції нирок, у групі каптоприлу - кашель, висип і порушення смакових відчуттів.
Дослідження довели ефективність валсартану, рівну такої каптоприлу, у зниженні загальної та серцево-судинної смертності. Розрахована ефективність валсартану у відношенні впливу на показник загальної смерности становить 99.6% такої каптоприлу. Додатковий аналіз, проведений з використанням методу плацебо-допущення, показав, що валсартан знижує ризик летальних випадків на 25%.
Валсартан є таким же ефективним препаратом, як і каптоприл, при лікуванні пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень після інфаркту міокарда. Додавання препарату до терапії каптоприлом призводить до підвищення частоти небажаних явищ, не викликаючи додаткового поліпшення виживаності хворих. ФАРМАКОКІНЕТИКА Всмоктування
Після прийому препарату внутрішньо всмоктування валсартану відбувається швидко, однак ступінь всмоктування варіює в широких межах. Середня величина абсолютної біодоступності Диована становить 23%.
В діапазоні вивчених доз кінетика валсартану має лінійний характер. При повторному застосуванні препарату змін кінетичних показників не відзначалося.
При призначенні Диована з їжею AUC зменшується на 48%, хоча, починаючи приблизно з 8 год після прийому препарату концентрація препарату в плазмі у групі пацієнтів, що приймали його з їжею, і в групі, яка приймала натщесерце, однакові. Зменшення AUC не супроводжується клінічно значущим зниженням терапевтичного ефекту, тому Диован можна призначати незалежно від прийому їжі.
Розподіл
При прийомі препарату 1 раз/добу кумуляція незначна. Концентрації валсартану в плазмі крові у жінок і чоловіків були однакові.
Валсартан значною мірою (на 94-97%) зв'язується з білками сироватки крові, переважно з альбуміном. Vd в період рівноважного стану низький (приблизно 17 л).
Виведення
Порівняно з печінковим кровотоком (близько 30 л/год), плазмовий кліренс валсартану відбувається відносно повільно (приблизно 2 л/год). T1/2 становить близько 9 год. Кількість валсартану, выводящегося з калом, становить 70% (від величини прийнятої внутрішньо дози). З сечею виводиться близько 30%, переважно у незміненому вигляді.
Фармакокінетика в особливих клінічних випадках
У деяких хворих літнього віку системний дію валсартану був дещо більше виражений, ніж у хворих молодого віку, однак, не було показано будь-якої клінічної значущості цього.
Не було виявлено кореляції між функцією нирок і системною дією препарату, що і слід було очікувати, враховуючи, що для даної речовини нирковий кліренс становить лише 30% від величини загального кліренсу. Тому у хворих з порушенням функції нирок корекція дози препарату не потрібна. Поки не проведено досліджень фармакокінетики препарату у хворих, які перебувають на гемодіалізі. Однак валсартан має високий ступінь зв'язування з білками плазми, тому його виведення при гемодіалізі малоймовірне.
Близько 70% від величини всосавшейся дози препарату екскретується з жовчю, переважно у незміненому вигляді. Валсартан не піддається значній біотрансформації, системна дія валсартану не корелює зі ступенем порушень функції печінки. Тому у хворих з печінковою недостатністю небіліарного походження і при відсутності холестазу не потребують корекції дози Диована. Було показано, що у хворих з біліарним цирозом печінки або обструкцією жовчовивідних шляхів AUC валсартану збільшується приблизно в 2 рази.
ДОЗУВАННЯ Таблетки слід приймати внутрішньо, не розжовуючи.
При артеріальній гіпертензії рекомендована доза Диована становить 80 мг 1 раз/добу щодня незалежно від раси, віку та статі хворого. Антигіпертензивний ефект спостерігається в перші 2 тижні лікування; максимальний ефект спостерігається через 4 тижні. Тим хворим, у яких не вдається досягти адекватного зниження артеріального тиску, добова доза Диована може бути збільшена до 320 мг або додатково призначені діуретики.
При хронічній серцевій недостатності рекомендована початкова доза Диована становить 40 мг 2 рази/добу щодня. Дозу Диована слід поступово збільшити до 80 мг 2 рази/добу, а при добрій переносимості - 160 мг 2 рази/добу. При цьому може знадобитися зниження доз одночасно прийнятих діуретиків. Максимальна добова доза Диована становить 320 мг у 2 прийоми.
Оцінка стану пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю повинна включати оцінку стану функції нирок.
В період після перенесеного інфаркту міокарда лікування слід починати протягом 12 год після перенесеного інфаркту міокарда. Початкова доза становить 20 мг (1/2 таблетки 40 мг) 2 рази/добу. Підвищення дози проводиться методом титрування (40 мг, 80 мг, 160 мг 2 рази/добу) протягом кількох наступних тижнів, до досягнення цільової дози 160 мг 2 рази/добу. Максимальна добова доза становить 320 мг у 2 прийоми. Як правило, рекомендується досягнення дози до 80 мг 2 рази/добу до кінця другого тижня лікування. Досягнення максимальної цільової дози 160 мг 2 рази/добу рекомендується до кінця третього місяця терапії Диованом. Досягнення цільової дози залежить від переносимості валсартану в період титрування.
У разі розвитку гіпотензії, що супроводжується клінічними проявами або порушеннями функції нирок, слід розглянути можливість зниження дози.
Оцінка стану хворих в період після перенесеного інфаркту міокарда повинна включати оцінку функції нирок.
Не потрібно корекції режиму дозування хворим з порушенням функції нирок та хворим з печінковою недостатністю небіліарного ґенезу без явищ холестазу.
ПЕРЕДОЗУВАННЯ Симптоми: виражене зниження АТ, яке може призвести до колапсу і/або шоку.
Лікування: викликати блювання (якщо препарат був прийнятий недавно); при вираженому зниженні артеріального тиску-в/в вводять 0.9% розчину натрію хлориду. Виведення валсартану за допомогою гемодіалізу малоймовірна. ЛІКАРСЬКА ВЗАЄМОДІЯ Клінічно значущої взаємодії препарату Диован з іншими лікарськими засобами дотепер відзначено не було. Було вивчено взаємодію з наступними препаратами: циметидин, варфарин, фуросемід, дигоксин, атенолол, індометацин, гідрохлоротіазид, амлодипін і глібенкламід.
Оскільки Диован не піддається скільки-небудь істотного метаболізму, для нього малоймовірні клінічно значимі взаємодії з іншими лікарськими препаратами - індукторами або інгібіторами системи цитохрому P450. Незважаючи на те, що валсартан значною мірою зв'язується з білками плазми крові in vitro не було виявлено будь-якої взаємодії на цьому рівні з рядом молекул, які мають таке ж високе зв'язування з білками плазми, наприклад, диклофенаком, фуросемідом і варфарином.
Одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад, спіронолактону, тріамтерену, амилорида), препаратів калію або солей, які містять калій, може призвести до збільшення концентрації калію у сироватці крові. Якщо таке комбіноване лікування визнано необхідним, слід дотримуватися обережності.
ВАГІТНІСТЬ ТА ЛАКТАЦІЯ Враховуючи механізм дії антагоністів ангіотензину ІІ, не можна виключити ризик для плода. Дія інгібіторів АПФ (препаратів, що впливають на РААС) на плід, у разі їх призначення в II і III триместрах вагітності, призводить до його пошкодження і загибелі.
По ретроспективним даним при застосуванні інгібіторів АПФ у першому триместрі вагітності підвищується ризик народження дітей з вродженими дефектами. Є повідомлення про самовільних абортах, олигогидрамнионе і порушення функції нирок у немовлят, матері яких під час вагітності ненавмисно отримували валсартан. Диован, як і будь-який інший препарат, що чинить безпосередній вплив на ренін-ангіотензин-альдостероновую систему, не слід застосовувати при вагітності, а також у жінок, які планують завагітніти. При призначенні лікарських засобів, що діють на РААС, лікарю слід проінформувати жінок дітородного віку про потенційний ризик негативного впливу даних препаратів на плід під час вагітності. Якщо вагітність виявлена в період лікування Диованом, препарат слід відмінити якомога швидше.
Невідомо, чи проникає валсартан (активна речовина Диована) у грудне молоко у людини, але в експериментальних моделях показано, що валсартан виводиться з грудним молоком. Тому не рекомендується застосовувати Диован в період грудного вигодовування.
ПОБІЧНІ ДІЇ Не було показано залежності частоти якого-небудь з небажаних явищ від дози або тривалості лікування, тому небажані явища, що відзначалися при застосуванні різних доз препарату, були об'єднані. Частота небажаних явищ не була також пов'язана зі статтю, віком або расовою приналежністю.
Нижче наведено всі небажані явища, що спостерігалися з частотою 1% і більше в групі хворих, які отримували Диован, незалежно від їхнього причинного зв'язку із досліджуваним препаратом, а також постмаркетингові дані, отримані у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.
Для оцінки частоти небажаних явищ використані такі критерії: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100, але <1/10), іноді (≥1/1000, але <1/100), рідко (≥1/10 000, але <1/1000), дуже рідко (<1/10 000).
Інфекції та інвазії: часто - вірусні інфекції; іноді - інфекції верхніх відділів дихальних шляхів, фарингіт, синусит, відчуття втоми; дуже рідко - риніт.
З боку системи кровотворення: часто - нейтропенія; дуже рідко - тромбоцитопенія.
З боку імунної системи: дуже рідко - реакції підвищеної чутливості, включаючи сироваткову хворобу.
З боку ЦНС: часто - постуральне головокружение2; іноді - вертиго, обморок1, безсоння, зниження лібідо; рідко - головокружение4; дуже рідко - головний боль4.
З боку серцево-судинної системи: часто - ортостатична гипотензия2; іноді - артеріальна гипотензия1,4, серцева недостаточность1; дуже рідко - васкуліт.
З боку дихальної системи: іноді - кашель.
З боку травної системи: іноді - діарея, біль у животі; дуже рідко - тошнота4.
Дерматологічні реакції: дуже рідко - ангіоневротичний отек3; висип, свербіж.
З боку кістково-м'язової системи: іноді - біль у спині; дуже рідко - артралгія, міалгія.
З боку сечовидільної системи: дуже рідко - порушення функції почек3,4, гостра ниркова недостаточность3, ниркова недостаточность3.
Інші: іноді - відчуття втоми, астенія, набряки, гиперкалиемия1,2.
Примітка
1 - повідомлялося про небажані явища у хворих, які отримують Диован в період після перенесеного інфаркту міокарда.
2 - повідомлялося про небажані явища у хворих на ХСН, які отримують Диован.
3 - повідомлялося про небажані явища з частотою "іноді" у хворих, які отримують Диован в період після перенесеного інфаркту міокарда.
4 - повідомлялося більш часто даних про небажані явища у хворих на ХСН, які отримують Диован (часто - запаморочення, порушення функції нирок, гіпотензія; іноді - головний біль, нудота).
Всі хворі хронічною серцевою недостатністю отримували традиційну медикаментозну терапію з приводу даного захворювання, яка включала діуретики, препарати наперстянки, бета-адреноблокатори або інгібітори АПФ.
При тривалому застосуванні валсартану у хворих ХСН додаткових побічних ефектів не відзначалося.
З боку лабораторних показників: рідко - зниження концентрації гемоглобіну і гематокриту. У контрольованих клінічних дослідженнях у 0.8% і 0.4% хворих, які отримували Диован, було відзначено істотне зниження (> 20%) гематокриту і гемоглобіну, відповідно. Для порівняння, у хворих, які отримували плацебо, зниження як гематокриту, так і гемоглобіну, зазначено у 0.1% випадків. Нейтропенія була виявлена в 1.9% хворих, які отримували Диован, і 1.6% хворих, які одержували інгібітор АПФ. Істотне підвищення концентрації креатиніну, калію і загального білірубіну в сироватці крові було відмічено, відповідно, у 0.8%, 4.4% і 6% хворих, які приймали Диован, і 1.6%, 6.4% і 12.9% хворих, які приймали інгібітор АПФ. При ХСН підвищення концентрації креатиніну більше ніж на 50% зазначалося у 3.9% хворих, лікованих Диованом, порівняно з 0.9% у групі плацебо. При цьому підвищення рівня калію в сироватці крові більш ніж на 20% зазначалося у 10.0% хворих, які отримували Диован, і 5.1% отримували плацебо. При лікуванні хворих в період після перенесеного інфаркту міокарда збільшення концентрації креатиніну в сироватці у 2 рази зазначалося у 4.2% хворих, які отримували валсартан, у 4.8% хворих, які отримували валсартан каптоприл, і 3.4% хворих, які отримували каптоприл. Є повідомлення про випадки підвищення активності печінкових трансаміназ у хворих, які отримували Диован. Підвищення концентрації азоту сечовини в сироватці крові більш ніж на 50% зазначалося у 16.6% хворих, яких лікували валсартаном, і в 6.3.% пацієнтів з групи плацебо.
УМОВИ І ТЕРМІНИ ЗБЕРІГАННЯ Список Б. Препарат слід зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30°C; оберігати від дії вологи. Термін придатності - 3 роки. СВІДЧЕННЯ — артеріальна гіпертензія;
— хронічна серцева недостатність (ІІ-IV функціональний клас за класифікацією NYHA) у хворих, які отримують стандартну терапію, у т. ч. діуретиками, препаратами наперстянки, а також інгібіторами АПФ або бета-адреноблокаторами (не одночасно). Застосування всіх перерахованих препаратів не є обов'язковим;
— для підвищення виживаності пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладнений лівошлуночковою недостатністю та/або систолічною дисфункцією лівого шлуночка, при наявності стабільних показників гемодинаміки.
ПРОТИПОКАЗАННЯ — вагітність;
— період лактації;
— підвищена чутливість до компонентів препарату.
З обережністю слід призначати препарат при двосторонньому стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки, при дотриманні дієти з обмеженням натрію, при станах, що супроводжуються зниженням ОЦК (в т.ч. діарея, блювота), при печінковій недостатності на фоні обструкції жовчовивідних шляхів, при нирковій недостатності (КК менше 10 мл/хв) (у т. ч. хворим, які перебувають на гемодіалізі).
ОСОБЛИВІ ВКАЗІВКИ Під час лікування Диованом у хворих з есенціальною артеріальною гіпертензією не потребує регулярного контролю лабораторних показників.
У пацієнтів з вираженим дефіцитом в організмі натрію та/або ОЦК, наприклад, що отримують високі дози діуретиків, зрідка на початку лікування Диованом може виникати артеріальна гіпотензія, що супроводжується клінічними проявами. Перед початком лікування Диованом слід провести корекцію вмісту в організмі натрію та/або об'єму циркулюючої крові, наприклад, шляхом зменшення дози діуретика.
У випадку розвитку гіпотензії пацієнта слід покласти, ноги підняти і, при необхідності, провести в/в інфузію 0.9% розчину натрію хлориду. Після того як ПЕКЛО стабілізується, лікування Диованом можна продовжувати.
Застосування Диована коротким курсом у 12 хворих з реноваскулярной гіпертензією, що розвинулася вдруге внаслідок однобічного стенозу ниркової артерії, не призвело до скільки-небудь істотних змін ниркової гемодинаміки, концентрації креатиніну сироватки крові, азоту сечовини крові. Однак враховуючи, що інші лікарські засоби, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостероновую систему, можуть спричинити підвищення концентрацій сечовини і креатиніну в сироватці крові у хворих з двобічним або однобічним стенозом ниркової артерії, як захід безпеки рекомендується систематичний контроль цих показників.
Пацієнтам з порушенням функції нирок не потребують корекції дози препарату. Однак при виражених порушеннях (коли КК складає <10 мл/хв) рекомендується дотримуватися обережності.
У пацієнтів з печінковою недостатністю не потребують корекції дози препарату, за винятком випадків холестазу. Валсартан виводиться головним чином у незміненому вигляді з жовчю, і було показано, що у хворих з обструкцією жовчовивідних шляхів кліренс валсартану знижений. При призначенні препарату цим хворим слід дотримуватися особливої обережності.
У хворих з ХСН або після перенесеного інфаркту міокарда, початківців лікування Диованом, часто відзначається деяке зниження артеріального тиску, в зв'язку з чим рекомендується контролювати АТ на початку терапії. При дотриманні рекомендацій щодо режиму дозування у разі вираженого зниження АТ, як правило, не вимагається скасування Диована.
Внаслідок інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у чутливих пацієнтів з ХСН можливі зміни функції нирок. У хворих з тяжкою ХСН лікування інгібіторами АПФ і антагоністами ангиотензиновых рецепторів може супроводжуватися олігурією і/або наростанням азотемії і (рідко) гострою нирковою недостатністю та/або летальним наслідком. Тому необхідна оцінка ступеня порушення функції нирок у пацієнтів з серцевою недостатністю та пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда.
У пацієнтів з ХСН слід дотримуватися обережності при застосуванні комбінації інгібітора АПФ, бета-блокатора і валсартану.
При артеріальній гіпертензії Диован може призначатися як у якості монотерапії, так і спільно з іншими антигіпертензивними засобами, зокрема, з діуретиками.
При ХСН Диован може призначатися як у якості монотерапії, так і спільно з іншими засобами - діуретиками, препаратами наперстянки, а також інгібіторами АПФ або бета-адреноблокаторами.
Можливе застосування Диована в комбінації з іншими лікарськими препаратами, призначеними після перенесеного інфаркту міокарда, а саме тромболітиками, ацетилсаліциловою кислотою, бета-адреноблокаторами та статинами.
Використання в педіатрії
Оскільки контрольованих досліджень ефективності і безпеки застосування препарату у дітей і підлітків віком до 18 років не проводилося, не представляється можливим сформулювати конкретні рекомендації щодо застосування у даної групи пацієнтів.
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
При призначенні Диована рекомендується дотримуватися обережності при водінні автомобіля і управління механізмами.
ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФУНКЦІЇ НИРОК Хворим з порушенням функції нирок змін дози препарату не потрібно.
З обережністю слід призначати Диован при нирковій недостатності (КК менше 10 мл/хв) (у т. ч. хворим, які перебувають на гемодіалізі).
ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Хворим з печінковою недостатністю змін дози препарату не потрібно, якщо тільки печінкова недостатність не обумовлена або не супроводжується холестазом.
З обережністю слід призначати Диован при печінковій недостатності на фоні обструкції жовчовивідних шляхів.
ЗАСТОСУВАННЯ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ Оскільки контрольованих досліджень ефективності і безпеки застосування препарату у дітей і підлітків віком до 18 років не проводилося, не представляється можливим сформулювати конкретні рекомендації щодо застосування у даної групи пацієнтів.
УМОВИ ВІДПУСТКИ З АПТЕК Препарат відпускається за рецептом.
